【서식 1】 (보호자 → 재적학교 → 대안교육위탁기관)

대안교육 위탁 신청서

※  보호자가 재적학교에  위탁교육을 신청하는 서류입니다.

학 생 명					생년월일			00. 00. 00.
주 소
학 교						자택전화
학년/반/번호						E-mail
위탁희망 교육기관		경기도교육청 룰루랄라 Wee센터				휴대폰	학 생
							학부모
위탁 구분		신규 위탁				재위탁	20 . . . ~ 20 . . . 00학교 위탁교육 이수
[신청 사유] 육하 원칙에 의해 자세히 적어주시기 바랍니다.
위와 같이 대안교육 위탁교육을 보호자 연서로 신청합니다.
20 년 월 일
학 생	(서명)			(동의여부 : ○, × )
보호자	(서명)			(동의여부 : ○, × )
※ 보호자 동의 없이 신청 시, 추후 수탁 취소 처리됩니다. ○○○학교장 귀하

【서식 2】 (재적학교 → 대안교육 위탁기관)

대안교육 위탁 추천서

※  재적학교에서 대안교육 위탁기관으로 송부하는 서류입니다.

학생명							생년월일				00. 00. 00.
주 소
학 번	( )학년( )반( )번						소속 학교 담임 교사		성 명 :
									학교전화 :
위탁교육기관
									FAX :
									휴대전화 :
									E-mail :
구 분 학 년	근 태 사 항												특 기 사 항
	결석일수			지 각				조퇴					※ 해당학년만 기재
	질병	미인정	기타	질병	미인정	기타		질병		미인정		기타
1학년
2학년
3학년
【추천사유 : 자세히 기록해 주시기 바랍니다.】
위 학생을 귀 기관의 대안교육 위탁학생으로 추천합니다. 20 년 월 일 ○○○○학교장 (직인) 경기도교육청 대안교육 위탁기관 룰루랄라 Wee센터장 귀하

【서식 3】 (재적학교용)

※  개인정보 제공 및 활용 동의서는 재적학교에서 보관합니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

학  생

이  름

성 별

전화(휴대전화)

주 소

보호자

이  름

성 별

전화(휴대전화)

관 계

상기 본인은  □개인정보보호법 제15조 및 제17조□에 의거하여 개인정보를 수집⋅이용⋅제공하는 것에 동의합니다.

① 개인정보를 제공받는 기관		경기도교육청(교육지원청 포함), 경기도교육청 지정 대안교육 위탁기관
② 이용 목적		초⋅중등교육법 제28조, 초⋅중등교육법 시행령 제31조제3항, 경기도 대안교육기관의 지정 및 학생 위탁 등에 관한 규칙 제3조제1항, 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제16조⋅제17조 등의 근거에 의거 위탁교육 운영
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 위탁사유, 학교생활기록부 사본	□ 동의 □ 미동의
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 위탁사유	□ 동의 □ 미동의
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일에서 위탁교육 운영 서류 보유기간까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 위탁이 되지 않을 수 있습니다.

년         월         일

학  생 :                   (서명)

보호자 :                   (서명)

【서식 4】 (재적학교 → 대안교육 위탁기관)

※  재적학교에서 대안교육 위탁기관으로 보내는 위탁 추천 공문입니다.

○○○학교
수신	○○학교장
(경유)
제목	20**학년도 ***학교 대안교육 위탁기관 위탁 추천(이○○ 외 3명)

1. 관련

가. 대안교육 위탁기관 운영 지침

나. 000학교 학교폭력대책자치위원회(000학교-, 20**.**.**)

2. 아래 학생을 대안교육 위탁기관 위탁교육 대상자로 추천합니다.

학번	성 명	담임교사명	추천 사유
0000	이○○	정○○	학교생활 불성실, 상습 흡연
0000	사○○	신○○	상 동
0000	이○○	류○○	상 동
0000	김○○	류○○	상습 흡연

붙임  1. 대안교육 위탁 신청서 각 1부.

2. 대안교육 위탁 추천서 각 1부.  끝.

○○○학교장

교사                                                   교장

협조자

시행       ○○○학교-0000(20**.**.**)   접수                      (               )

우 000-000  경기도 ○○시 ○○구 ○○로 ○○번길    www.○○○.hs.kr

전화번호 031-○○○-○○○○  / 팩스번호 031-○○○-○○○○  / e메일               / 비공개

【서식 5】 (재적학교용)

※  위탁학생의 대안교육 위탁기관 적응기간 내부결재 공문입니다.

○○○학교
수신	내부결재
(경유)
제목	20**년 ***학교 대안교육 위탁기관 적응교육 실시

1. 관련

가. 20** 대안교육 위탁기관 운영 지침

나. ***학교 ***위원회 협의(***학교-000, 20**.**.**)

2. 아래 학생을 ***학교 대안교육 위탁기관에서 적응교육을 실시하고자 합니다.

연번	학번	성 명	적응교육기간
1	0000	이○○	2017. **.** ~2017. **.**
2	0000	사○○
3	0000	이○○
4	0000	김○○

끝.

○○○학교장

교사                                                   교장

협조자

시행       ○○○학교-0000(20**.**.**)   접수                      (               )

우 000-000  경기도 ○○시 ○○구 ○○로 ○○번길    www.○○○.hs.kr

전화번호 031-○○○-○○○○  / 팩스번호 031-○○○-○○○○  / e메일               / 비공개